國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)
醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)

各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》等文件要求,，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢(shì),，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，現(xiàn)提出以下意見(jiàn),。

一,、充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要意義

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉,、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排,，在調(diào)節(jié)醫(yī)療資源合理配置、促進(jìn)醫(yī)改等方面發(fā)揮了積極作用,。充分發(fā)揮醫(yī)保職能作用,，進(jìn)一步完善中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策，是黨中央,、國(guó)務(wù)院的重要決策部署,，是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求的必然要求。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的重要內(nèi)容,，是中華民族偉大復(fù)興的大事,，也是打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展的中國(guó)特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式的必然要求,。中醫(yī)藥以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用在抗擊新冠肺炎疫情阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮了重要作用,。醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，繼承好,、發(fā)展好,、利用好中醫(yī)藥的具體措施。各級(jí)醫(yī)保部門(mén),、中醫(yī)藥主管部門(mén)要切實(shí)提高政治站位,，將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,，牢固樹(shù)立以人民健康為中心的發(fā)展思想,，以更大的力度和更強(qiáng)的決心，深化醫(yī)療保障制度改革,，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,。

二、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)

（一）及時(shí)將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合,、少數(shù)民族醫(yī),，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu),、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院,、安寧療護(hù)中心,、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。

（二）及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)范圍,，提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域輻射力,。

（三）開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后,，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍,。

三、加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理

（四）建立目標(biāo)導(dǎo)向的中醫(yī)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制,，優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)價(jià)格項(xiàng)目,，完善新增中醫(yī)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理政策，豐富中醫(yī)價(jià)格項(xiàng)目,。對(duì)來(lái)源于古代經(jīng)典,、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性,、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)新技術(shù),，簡(jiǎn)化新增價(jià)格項(xiàng)目審核程序，開(kāi)辟綠色通道,。

（五）建立健全靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，及時(shí)開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中重點(diǎn)考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，優(yōu)先將功能療效明顯,、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢(shì)突出,、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值,、應(yīng)用歷史悠久，成本和價(jià)格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍,。

（六）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購(gòu)中藥飲片,，嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售,。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門(mén)的定性為準(zhǔn),。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供中藥飲片實(shí)際采購(gòu)票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會(huì)藥店購(gòu)進(jìn)價(jià)格作為監(jiān)管依據(jù),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片,、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。鼓勵(lì)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的中藥配方顆粒納入省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)交易,，促進(jìn)交易公開(kāi)透明,。

四,、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍

（七）按規(guī)定將符合條件的中藥飲片、中成藥,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄,。將經(jīng)國(guó)家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測(cè)評(píng)估,。充分利用“雙通道”藥品管理機(jī)制,，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c(diǎn)零售藥店,，更好地保障參保群眾用藥需求。各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力和臨床需要,，按程序?qū)⒎蠗l件的民族藥,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑和中藥飲片納入本地醫(yī)保支付范圍，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定常用劑量開(kāi)具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍,。

（八）加大對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度。鼓勵(lì)各地將療效確切,、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍,。規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)保支付不得設(shè)置不合理限制,。

（九）注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用,，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機(jī)制。

五,、完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付政策

（十）加強(qiáng)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)合理確定總額指標(biāo),，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度,。對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜。

（十一）推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革,。一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi),。探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，遴選中醫(yī)病種,，合理確定分值,，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將國(guó)家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入按病種付費(fèi)范圍,。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi),，對(duì)已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值,，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),。對(duì)康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長(zhǎng)期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,，可按床日付費(fèi),。探索對(duì)治療周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)可控,、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種,，開(kāi)展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施按病種付費(fèi),，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，國(guó)家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄。

（十二）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù),。鼓勵(lì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門(mén)診慢特病的診療,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展按人頭付費(fèi),，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù),，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊(duì)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)協(xié)議管理,、完善結(jié)算辦法,、加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)，完善結(jié)余留用的激勵(lì)政策,，鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù),。

（十三）支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費(fèi),、加強(qiáng)監(jiān)督考核,、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策,，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

六,、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

（十四）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、中藥零售藥店醫(yī)保基金支出管理,，防范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī),、住院、購(gòu)藥,、虛開(kāi)診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹦袨?。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等多種手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,，推進(jìn)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任,，合理使用醫(yī)保基金,，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為,。

（十五）健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)中醫(yī)藥服務(wù)管理特點(diǎn),，建立并完善醫(yī)保部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通,，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用,，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,，開(kāi)展聯(lián)合檢查,，形成監(jiān)管合力，加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接,，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為,。

各地醫(yī)保部門(mén)、中醫(yī)藥主管部門(mén)要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，做好部門(mén)協(xié)調(diào)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施,，國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)要率先制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施,。國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局將結(jié)合各地工作開(kāi)展情況，選擇部分地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展特色試點(diǎn),。

國(guó)家醫(yī)療保障局
國(guó)家中醫(yī)藥管理局
2021年12月14日