國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見
醫(yī)保函〔2021〕229號

各省、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局,，中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》及《國務院辦公廳關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》等文件要求，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢,，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求，現(xiàn)提出以下意見,。

一,、充分認識醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要意義

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉,、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排,，在調節(jié)醫(yī)療資源合理配置、促進醫(yī)改等方面發(fā)揮了積極作用,。充分發(fā)揮醫(yī)保職能作用,，進一步完善中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策，是黨中央,、國務院的重要決策部署,，是滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療健康需求的必然要求。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容,，是中華民族偉大復興的大事,，也是打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調發(fā)展的中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式的必然要求,。中醫(yī)藥以其獨特優(yōu)勢和作用在抗擊新冠肺炎疫情阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮了重要作用,。醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展是貫徹落實習近平總書記關于中醫(yī)藥工作的重要論述，繼承好,、發(fā)展好,、利用好中醫(yī)藥的具體措施。各級醫(yī)保部門,、中醫(yī)藥主管部門要切實提高政治站位,，將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院決策部署,，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想,，以更大的力度和更強的決心，深化醫(yī)療保障制度改革,，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,。

二、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點

（一）及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結合,、少數(shù)民族醫(yī),，下同）醫(yī)療機構、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理,。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院,、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng)老機構內(nèi)設中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點管理,。

（二）及時將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)直接結算定點范圍,，提升中醫(yī)醫(yī)療機構區(qū)域輻射力,。

（三）開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點中醫(yī)醫(yī)療機構，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂補充協(xié)議后,，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務納入醫(yī)保支付范圍。

三,、加強中醫(yī)藥服務價格管理

（四）建立目標導向的中醫(yī)服務價格項目管理機制,，優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)價格項目，完善新增中醫(yī)服務價格項目管理政策,，豐富中醫(yī)價格項目,。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應用,、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術以及創(chuàng)新性,、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術，簡化新增價格項目審核程序,，開辟綠色通道,。

（五）建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調整機制，及時開展調價評估,，在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中重點考慮中醫(yī)醫(yī)療服務項目,，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受,、特色優(yōu)勢突出,、體現(xiàn)勞務價值、應用歷史悠久,，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調價范圍,。

（六）公立醫(yī)療機構從正規(guī)渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售,。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售,。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。公立醫(yī)療機構無法提供中藥飲片實際采購票據(jù)的,，可參照本地區(qū)社會藥店購進價格作為監(jiān)管依據(jù),。醫(yī)療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價,。鼓勵將公立醫(yī)療機構采購的中藥配方顆粒納入省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易,，促進交易公開透明。

四,、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍

（七）按規(guī)定將符合條件的中藥飲片,、中成藥、醫(yī)療機構中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄,。將經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備,、使用納入監(jiān)測評估,。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c零售藥店,，更好地保障參保群眾用藥需求。各地應根據(jù)基金承受能力和臨床需要,，按程序將符合條件的民族藥,、醫(yī)療機構中藥制劑和中藥飲片納入本地醫(yī)保支付范圍，并建立動態(tài)調整機制,。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍,。

（八）加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務項目的傾斜力度。鼓勵各地將療效確切,、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)適宜技術納入醫(yī)保支付范圍,。規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務項目，醫(yī)保支付不得設置不合理限制,。

（九）注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用,，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī)藥費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機制。

五,、完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策

（十）加強醫(yī)?？傤~預算管理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機構的特點合理確定總額指標,，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥服務的支持力度,。對于中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額預算上適當傾斜。

（十一）推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革,。一般中醫(yī)醫(yī)療服務項目可繼續(xù)按項目付費,。探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種,，合理確定分值,，實施動態(tài)調整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍,。中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費,，對已經(jīng)實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構,、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值,，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務特點和優(yōu)勢。對康復醫(yī)療,、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種,，可按床日付費。探索對治療周期長、風險可控,、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種,，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務，實施按病種付費,，合理確定付費標準,，國家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄。

（十二）支持基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務,。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構在其診療范圍內(nèi)承擔醫(yī)保門診慢特病的診療,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展按人頭付費,，鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務,。醫(yī)保部門加強協(xié)議管理,、完善結算辦法、加強績效評價,，完善結余留用的激勵政策,，鼓勵引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。

（十三）支持建設中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體,，實行總額付費,、加強監(jiān)督考核、結余留用,、合理超支分擔的支付政策,，推動優(yōu)質中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提升基層中醫(yī)藥服務能力,。

六,、強化醫(yī)保基金監(jiān)管

（十四）加強日常監(jiān)督管理,。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機制,，加強對定點中醫(yī)醫(yī)療機構、中藥零售藥店醫(yī)?；鹬С龉芾?，防范醫(yī)藥機構虛假就醫(yī)、住院,、購藥,、虛開診療項目等騙取醫(yī)保基金行為,。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等多種手段加強對定點中醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查，推進定點中醫(yī)藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫(yī)?；?，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務行為。

（十五）健全綜合監(jiān)管制度,。適應中醫(yī)藥服務管理特點,，建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,。加強信息共享和互聯(lián)互通,，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用，完善部門聯(lián)動機制,，開展聯(lián)合檢查,，形成監(jiān)管合力，加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接,，依法嚴厲查處各類定點中醫(yī)藥機構違規(guī)違法犯罪行為,。

各地醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作,，加強組織領導,，做好部門協(xié)調，結合本地區(qū)實際制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施,，國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)要率先制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施,。國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局將結合各地工作開展情況，選擇部分地區(qū)開展醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展特色試點,。

國家醫(yī)療保障局
國家中醫(yī)藥管理局
2021年12月14日